研修医考察は起承転結を意識

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今回は考察の話。

研修dutyであるレポートを早く進めるために僕が気をつけた点について。

 

以前の記事を再考した記事です。

※あくまで手抜き考察の書き方ですので内科専門医とかを意識する場合は…です。

 起承転結

 以前に考察の書き方について書きましたが、研修レポートに使える形に再考しようと思います。基本的な流れは同じなので、良かったらリンクを読んでみて下さい。

www.igaitai111.com

 

 まず大前提として主軸となるテーマを決めるべきです。ここは何でも良いと思いますが、凡その症例では症候or診断or治療が主になると思います。

 

 研修医のレポート上は症候が必要なので、今回は症候を踏まえつつ診断or治療に結びつけるという流れにしましょう。この場合に起承転結の”起”に当たる部分は一般的な症候のMechanismに当たるので、よくある論文のさわりに当たる所です。ここは教科書のほぼコピペでイケるので瞬殺です。

めまいを契機に受診し、◯◯と診断した症例を経験した。一般に回転性めまい(vertigo)は末梢から中枢まで含めた前庭機能障害で、ふらつき浮動感と表現される非回転性めまい(dizziness)はその他に四肢の位置覚などの感覚系自律神経系さらには運動障害による立位時や歩行時に不安定感を含む症状である。これらには循環障害炎症や腫瘍などの病態による内耳前庭系疾患から小脳脳幹を主とする中枢神経系疾患が関与すると考えられる。

 

 次に”承”に当たる部分です。承は起の掘り下げで、転への前振りとなる今回の症例の症候がどういった特殊性があったのかや診断や治療にどのようなevidenceがあるのかを、論文の比較検討したヤツを引っ張ってくればいいでしょう。

中枢性めまいの多くは多彩な運動・感覚障害などの神経症状や起立歩行障害をきたすことが多いが、中には自覚症状がめまいのみで、他の神経症状を認めない isolated vertigoが存在する。突発性めまいのみを示し緊急入院した患者201例について脳卒中合併の有無を検討した報告では、21例(10.4%)が頭部CT もしくはMRI にて病変が確認された。病巣は小脳に多く、椎骨脳底動脈系の血管病変を伴う症例が半数以上であった。

 

 ”転"がいちばん大事な部分です。要するに今回の症例で何がポイントとなるべき所か。考察のピークでここを1番に意識すべきです。ココはだけは目新しいことを持ってくるために視点を新しい論文や、逆に基礎医学から入る考察をすべきです。

本症例では〇〇が主病巣であっが、〇〇めまいの原因となる報告はない。一方で、大脳皮質前庭野は動物実験では頭頂間溝中心溝底部下頭頂葉および島皮質後端が関わることが知られ、いずれも視床特殊核を介して前庭神経核群と連絡している。故に、これらの部位が大脳疾患でのめまいに関与する可能は十分に考えられる。

 

 "結"は文字通り結なのでこれまでの考察を踏まえた要約、気をつけたいことを書けばOKなので省きます。これを見て分かるように、流れを踏まえると調べればいいポイントは決まっていて、①起に当たる一般事項②転に繋がる比較検討③新しい論文or基礎医学に戻った考え方を意識してます。

 

 ①は症候学の本or面倒なら今日の臨床サポートで良いですし、②は医中誌で適当に一つヒットするorジェネラリストのための内科診断リファレンスから引っ張れば終わり、③は最新論文なら文献で2015年以降に限定するか、基礎医学なら基礎の本を探すor医中誌で症候について詳しく解説している文献を拾えば終わりです。

 

 僕はハイポな研修を送っているので、このやり方によるレベルのやっつけ考察なら2時間あれば書けます。ていうのもやり方を一定に決めているし、言いたいテーマ自体にも拘りが全く無いので、良い論文or教科書の文言から遡ってテーマを決めているからです。所詮、dutyなので下手なカッコつけようとか思わず、当たり障りの無いことを書いて合格を貰うことのみを目的としています。

ジェネラリストのための内科診断リファレンス: エビデンスに基づく究極の診断学をめざして

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内科診療 ストロング・エビデンス

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